Hausbergschule Butzbach

Klassenfahrt

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ERKLÄRUNG 1. Hiermit erklären wir uns einverstanden, dass unser/e Sohn/Tochter ___________________ , Klasse ____ am Schullandheimaufenthalt in ___________________ vom ________ bis _________ teilnimmt. 2. Ich bin über die Fahrt, – insbesondere auch über die notwendigen Versicherungsfragen – genau informiert worden und mit den geplanten Veranstaltungspunkten einverstanden. Die Kosten werden voraussichtlich _________ €  betragen. 3. Ich erteile Frau / Herrn __________________ die Vollmacht, in meinem Namen die mit der Veranstaltung zusammenhängenden Beförderungs- und Beherbergungsverträge abzuschließen. 4. Hiermit versichern wir, dass unser Kind zurzeit frei von ansteckenden Krankheiten ist und auch keine organischen Leiden hat, welche die Leistungsfähigkeit, z.B. auf Wanderungen, erheblich einschränken. 5. Besondere gesundheitliche Belange (Allergien u. ä.): ______________________________________________________ 6. Mein Kind darf folgende Lebensmittel nicht zu sich nehmen: ______________________________________________ 7. Unser Kind muss folgende Medikamente regelmäßig einnehmen: ___________________     _________________   _______________ Name des Medikaments         wogegen  wieviel / wie oft 8. Die letzte Tetanusimpfung erfolgte am ______________________ . Das Impfbuch in Kopie wird beigefügt. 9. Falls unser Kind sich nachweislich nicht den Anordnungen der aufsichtsführenden Personen, auch der Herbergseltern, fügt, und ein Verbleib im Schullandheim unmöglich ist, bin ich verpflichtet, das Kind auf eigene Kosten abzuholen bzw. die Kosten für die Heimfahrt zu tragen. Ein Anspruch auf Rückerstattung der Kosten des Heimaufenthaltes besteht in diesem Falle nicht. 10. Mir ist bekannt, dass die Schule im Falle einer Nichtteilnahme des Kindes Reisekosten einbehält, sofern nicht eine Rückzahlung von den Vertragspartnern (Beherbergungs- oder Beförderungskosten) erreicht werden kann. (Amtsblatt 1 / 10 S. 27) 11. Anschrift der Eltern:____________________________________ und Tel.:______________________________________________ evtl. Ersatzadresse:_______________________________________ und  Tel.:______________________________________________ 12. Anschrift des Hausarztes:_________________________________ und  Tel.: ______________________________________________ Name und Sitz der Krankenkasse: _____________________________ _____________, den ________            _____________________________   Unterschrift des Erziehungsberechtigten